Resumen:
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El interés por disminuir los riesgos asociados a la asistencia sanitaria ha llevado a numerosas organizaciones internacionales y nacionales, a establecer estrategias y recomendaciones para que las instituciones dispongan de sistemas que mejoren la calidad, la seguridad y la eficiencia de la atención a los pacientes. La utilización de los medicamentos es un proceso clave dentro del sistema sanitario, en el que pueden producirse errores, tal como se ha descrito en numerosos estudios durante las últimas décadas. El Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) es una herramienta de seguridad que tiene un impacto favorable en el entorno asistencial del paciente(1). Es un método de análisis prospectivo y sistemático que permite identificar situaciones en las que un proceso o el diseño de un proceso pueden fallar, por qué pueden fallar, valorar los efectos de errores potenciales y priorizar medidas correctoras. El AMFE consta de 5 pasos y se realiza por un equipo multidisciplinar. Éste elabora un diagrama de flujo del proceso, a partir del cual se identifican los posibles fallos que pueden producirse en cada etapa (modos de fallo) y, con una matriz de riesgo (Hazard Score), se priorizan las acciones que deben implantarse, para evitar que se produzcan los mismos. Es adecuado para analizar el proceso de utilización de los medicamentos(1-3). De hecho, es una herramienta recomendada por el ISMP(4). Se han publicado estudios que lo utilizan para reducir los errores de medicación(5), mejorar la seguridad en la elaboración de la nutrición parenteral(6) y fórmulas magistrales, identificar los riesgos del sistema de distribución de medicamentos en dosis unitarias(7, 8) y la administración de medicamentos en general(9) , y específicamente de la quimioterapia(10-15)...
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